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司機不斷做無效故障排除 運安會:普悠瑪人機介面有誤導可能性
空壓機
國家運輸安全調查委員會今公布普悠瑪號事故事實資料報告,呈現從發車到出軌各個重要的運轉情況,當中MR壓力不足,導致列車動力自動切斷共發生13次,司機員在過程中有多次超速行駛,及司機員隔離ATP後,駕駛前方人機介面上卻顯示ATP故障,使司機員有誤判情勢的可能,並不斷將電門從OFF至時速140公里間來回操作數十次,做無效的故障排除。若人機介面能顯示ATP遭隔離,司機員或許就能知道並非是ATP故障,就不會不斷做無效的故障排除。根據運安會調查6432次普悠瑪行車經過,事故列車前1班任務從潮州北上的110次,當時該列車就有空壓機異常狀況,還有警告聲響,但這個司機員說明沒有注意到有故障,交接時也沒有回到檢查員。後續6432次普悠瑪號下午2點50分從樹林準時發車,下午3點39分13秒出現第一次MR壓力不足後,司機就開始嘗試將電門關到OFF再推到140公里,在12個區段都有;運安會鐵道專業小組召集委員李綱表示,經理解台鐵可能有師徒制,教導ATP異常時,要將電門關到OFF再推到140公里,所以司機員在出現動力不足後,不斷在做這個動作,後續分析事實資料時,也會再去了解是否是各車種駕駛都有這個狀況。..|聖發.|極速.
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